|
様式第１号
講師派遣申込書
平成 年 月 日
岩手県知事 達増 拓也 様
次のとおり研修会等を開催しますので、講師の派遣を申込みます。
|
申込者
|
ふりがな
|
|
|
団体名
|
|
|
ふりがな
|
|
|
担当者
氏名
|
|
|
住所
|
〒 －
|
|
電話番号
|
( ) －
|
メールアドレス
|
|
ＦＡＸ
|
( ) －
|
|
|
研修会等の名称
|
|
|
開催の目的
|
|
|
希望日時
|
【第１希望】平成 年 月 日（ 曜日）
： ～ ：
|
|
【第２希望】平成 年 月 日（ 曜日） ： ～ ：
|
|
派遣場所
（会場）
|
会場名
|
|
|
住所
|
〒 －
|
|
電話番号
|
( ) －
|
|
最寄りの駅
|
線
駅
|
徒歩： 分／バス： 分／車： 分
|
|
対象・参加予定者数
|
（ 名）
|
|
希望テ－マ
（希望講師名）
|
【第１希望】 （ ）
|
|
【第２希望】 （ ）
|
|
備考
|
（その他要望事項や留意点などがございましたらご記入下さい）
|
【研修内容や配付資料を充実したものにするため、下記の質問にお答えください】
Ⅰ 希望テーマのどのようなことについて特にお聞きしたいですか。（箇条書きで結構です）
(1) 1
(2) 1
(3) 1
Ⅱ 参加者について
１．性 別 イ．男性（ 割） ロ．女性（ 割）
２．年齢層 イ．10代 ロ．20代 ハ．30代 ニ．40代 ホ．50代
ヘ．60代 ト．70代～
３．ご希望のテーマに予備知識がございますか。
イ．ある ロ．少しある ハ．あまりない ニ．ほとんどない
郵便 〒020-0045 盛岡市盛岡駅西通1-7-1
FAX ０１９－６０６－１７５３
E-mail eco@aiina.jp |
＊センター記入欄
|